来穗人员登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

现居住地址（例：莘村金石巷6号X房）

____________

姓名

____________

身份证号

____________

电话

____________

是否重点关注人员：

是

否

以下重疾选项支持多选

1.孕产妇

2.肿瘤化疗患者

3.慢性病患者、高血压、糖尿病等

4.精神障碍者

5.80岁以上独居或者高龄老人

6.需按时就医的患者

7.肾透析患者

8.残疾及卧床人员

9.吸毒人员

10.外籍人员

就业情况

在职

待业

无业

单位名称

____________

单位地址

____________

备注

____________

请本人的穗康码截图

点击进行拍照

11题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建