患者静脉血栓预防相关知识调查问卷
尊敬的患者：
您好，非常感谢您参加本次调查。本研究旨在了解您对静脉血栓的了解程度、
参与预防血栓的意愿及行为，以增加您对静脉血栓的重视，以便更好地预防血栓发生。十分感谢您的支持与配合。
一、您的性别
男
女
您的年龄
____________
您的学历
小学及以下
初中
高中
中专
中专
大专
本科及以上
您此次住院时间
≤3天
≤4~7 天
8～14 天
15～21 天
22～28 天
28天以上
您住院的科室
____________
您现在处于
术前准备阶段
术后1~3天
术后恢复期
您住院的主要照顾者是
子女
配偶
父母
护工
其他
其他
您是否知道什么是血栓吗？
是
否
您是通过何种途径知道静脉血栓的？
医护人员
媒体
病友
亲友
我不知道
您知道静脉血栓的好发部位？
是
否
您知道卧床时间久、不活动会增加静脉血栓的发病风险吗？
是
否
您知道手术会增加静脉血栓的风险吗？
是
否
您知道气压治疗、穿戴弹力袜等物理方法可以预防静脉血栓吗？
是
否
您知道可以通过药物来预防静脉血栓吗？
是
否
您希望知道静脉血栓相关的知识？
是
否
您知道发生血栓之后的危害吗？
是
否
您知道预防血栓的基础措施有哪些吗？（多选题）
改变不良的生活习惯：戒烟戒酒、避免久站、避免卧床时间久、控制血糖、血压、体重等
饮食指导：低脂、低盐、高维生素、高蛋白易消化饮食，多饮水等
深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动
抬高下肢
无禁忌情况下主动活动、尽早下床活动
下肢无静脉血栓可以按摩下肢
功能锻炼，如：踝泵运动、腓肠肌挤压、股四头肌功能锻炼等
您一天的饮水量
500ml以下
500~1000ml
1000~2000ml
2000ml以上
其他：病情原因禁食禁饮
您知道如何进行踝泵运动吗？
是
否
您知道如何进行腓肠肌的挤压吗？
是
否
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