幼儿饮食习惯及个人卫生习惯调查问卷

尊敬的各位家长您好，为更好了解幼儿饮食习惯及个人卫生习惯，有针对性地开展班级各项活动，以及更好地进行家园合作，为此特设此次问卷，希望您积极配合，根据实际情况回答，非常感谢您的耐心作答与配合。

问卷选项说明:帮助家长明确各个选项勾选的幼儿表现情况，以确保家长辅助教师提供客观可靠的关于自己孩子的表现信息。

信息收集说明:信息收集说明指导家长基于日常生活及社会生活环境捕捉幼儿表现的方法及判断幼儿水平的注意事项。
幼儿姓名
    ____________
幼儿班级
    ____________
您的孩子在新环境中（如参加亲戚朋友聚会、到别人家中做客、外出旅游时），睡眠是否正常？
A.不正常（孩子睡眠时间和平时相差非常明显，经成人的持续安抚都不能入睡）
B.很少正常（孩子睡眠时间和平时相差较为明显，经成人的持续安抚才能入睡）
C.基本正常（孩子睡眠时间和平时略有不同，经成人的安抚能入睡）
D.正常（孩子不需成人的安抚，睡眠时间和平时一致，几乎没有变化）
E.很正常（孩子不需成人的安抚，经常在新环境中睡眠时间和平时完全一致，没有变化）
您的孩子平时在家是否愿意喝白开水？
A.不愿意（孩子经成人的反复引导都不愿意，只喝饮料）
B.很少愿意（孩子经成人的引导才勉强愿意，但喝的量偏少）
C.基本愿意（孩子经成人的稍加引导才愿意，但喝的量不多）
D.愿意（孩子不需经成人的引导就愿意）
E.很愿意（成人不需经成人的引导能主动喝）
您的孩子在家是否能在提醒下做到每天早晨刷牙？
A.不能（孩子经成人的反复提醒都不愿意）
B.很少能（孩子经成人的反复提醒才勉强愿意）
C.基本能（孩子经成人的提醒才愿意，但坚持性不够）
D.能（孩子经成人的提醒愿意每天做到）
E.经常能（孩子不经成人的提醒就能做到）
您的孩子在家是否能在提醒下做到每天晚上刷牙？
A.不能（孩子经成人的反复提醒都不愿意）
B.很少能（孩子经成人的反复提醒才勉强愿意）
C.基本能（孩子经成人的提醒就能做到）
D.能（孩子经成人的提醒能愿意）
E.经常能（孩子不经成人的提醒就能做到）
您的孩子在家，是否能在提醒下做到不将异物放入口、鼻、耳中？
A.不能（孩子经成人的反复提醒都无法做到）
B.很少能（孩子经成人的反复提醒才勉强做到）
C.基本能（孩子经成人的反复提醒才做到）
D.能（孩子经成人的提醒能做到）
E.经常能（孩子不经成人的提醒或经成人的稍加提醒就能做到）
孩子的长辈、他人在家对孩子说话时，您的孩子是否能认真听？
A.不能（孩子只顾自己的事情，不能做到）
B.很少能（孩子在成人反复提醒下才能边做自己的事情边听长辈或他人说话）
C.基本能（孩子在成人提醒下才能做到）
D.能（孩子在稍加提醒下能做到
E.经常能（孩子不需提醒，能停下手中的事情认真听）
您的孩子在家，是否能在提醒下做到饭前洗手？
A.不能（孩子经成人的反复提醒都不愿意）
B.很少能（孩子经成人的反复提醒才勉强愿意，且需要成人的帮助或陪伴）
C.基本能（孩子经成人的提醒才愿意，但坚持性不够）
D.能（孩子经成人的稍加提醒能做到）
E.经常能（孩子不经成人的提醒就能经常主动做到）
您的孩子在家，是否能在提醒下做到便后洗手？
A.不能（孩子经成人的反复提醒都不愿意）
B.很少能（孩子经成人的反复提醒才勉强愿意，且需要成人的帮助或陪伴）
C.基本能（孩子经成人的反复提醒才愿意做到，但坚持性不够）
D.能（孩子经成人的稍加提醒能做到）
E.经常能（孩子不需经成人的提醒就能主动做到）

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