幼儿旅居史
幼儿近14天内曾经到过省外
幼儿近28天内有中高风险地区旅居中
幼儿近56天内从国（境)外来扬返扬
无
如幼儿有以上旅居史，请按照以下 序号如实填写(1旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市;2.返扬日期、交通方式;3.航班、列车号；4.隔离措施。）
幼儿接触史
近28天内与来中高风险地区的人员有过接触
与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触
近35天内与密接、次密接有过接触
无
如幼儿有接触史，请按照序号填写 以下内容(1接触日期；2.接触类型；3.接触人员姓名；4.接触的人来自何 地，精确市区）
签名签名填写要求：幼儿必须如实填写《健康信息申报表》 要求填写的内 容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居 史、接触史、健康史，造成不良后果 的，要承担相应的法律责任和其他责任*