离沪申请（华阳村）

请填写正确信息！每日15:00结束申请，18:40拿到离沪证明。

姓名

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联系电话（务必正确填写）

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离沪方式？

自驾机动车

公共交通

驾车车牌号（务必正确填写）

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同车几人

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离沪人员信息（姓名+身份证号；姓名+身份证号...）

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离沪日期

日期 ____________

离沪时间

时 ____________

分 ____________

车票/机票

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离沪日期

日期 ____________

离沪时间

时 ____________

分 ____________

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