时间
时 ____________
分 ____________
是否有发热、咽痛，咳嗽，腹泻、鼻塞、流鼻涕、乏力等症状 ？
14天内是否曾接触过市区有病例报告社区的发热、乏力、咳嗽、咽痛有呼吸道症状的患者？
14天内您的家人是否有去过市区确诊病例报告社区的行动轨迹?
所在位置
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
本人承诺：
上述信息是我本人填写，本人对上述内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或者缺失，本人愿意承担相应的法律责任。同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从各项措施和要求