福欣益身康午夜门诊调查表

很荣幸为各位服务，以下内容请填写真实情况，感谢配合！

姓名

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性别

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年龄

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身份证号

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电话号码

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家庭住址

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14天内是否有过中高风险地区旅居史

是

否

有无接触无症状感染者，疑似症状感染者

是

否

基本症状（例如腰痛）

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李玉琴

刘鸿飞

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