东莞市妇幼保健院皮肤科医美问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷,这将使我们更好地为您服务,谢谢您的理解!
门诊号:
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姓名:
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性别:
年龄:
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身高(cm):
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体重(kg):
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手机号:
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微信号:(选填)
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职业:(选填)
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地址:(选填)
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是否月经期:
是,经后几天:
是否怀孕:
是否哺乳期:
是,哺乳月数:
过敏史:
有:
现是否服用药物:
是:
是否有慢性病史:
是:
了解途径:(多选)
微信公众号
微信朋友圈
朋友介绍
互联网
老顾客
官方网站
互联网
其他
咨询项目:(多选)
祛斑
祛痘
美白嫩肤
紧致
疤痕
妊娠纹
洗眼线
洗眉
洗纹身
点痣
点汗管瘤
补水
除皱
瘦脸
综合皮肤管理
腋臭
有无做过医美项目,频率如何?
没有或几乎没有
1月/次
3月/次
6月/次
1年/次
过往医美史
您上次做医美项目是什么时候?    ____________
做的是什么项目?    ____________
您对医美的顾虑是:
经济状况
术后风险
后遗症
没有顾虑
您平时采用什么方式防晒
不防晒
打伞、戴帽子
涂防晒霜
打伞、戴帽子、涂防晒霜
您平时如何护肤
不护肤
基本水乳
水乳、面膜
水乳、面膜、家用美容仪

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