个人健康问卷
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姓名
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性别
男
女
身高（cm）
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体重（kg）
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BMI（身体质量指数）
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可能的亚健康症状（多选）
浑身无力、容易疲劳
睡眠不足（难入睡、浅睡眠）
胃闷不适，胃痛
眼睛疲劳，视力下降
手足发凉
早晨起床有不快感
颈痛、面部疼痛了及颈肩僵硬
情绪波动性大
夜间梦多，易惊醒
容易晕车
是否有重大家族病史（如高血压、高胆固醇、糖尿病等）
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是否有个人重要医疗史（如高血压、高胆固醇、糖尿病等）
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饮水情况：＿（ml/天）
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胃口
好
一般
差
肉菜比重
肉> 菜
肉＝菜
肉＜菜
有一天吃一个水果的习惯吗
有
没
消化不良
有
无
肠胃情况：排便：＿（次／天）
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肠胃情况：排尿：＿（次／天）
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小便：起夜＿（次／晚）
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睡眠情况：＿（小时/天）
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睡眠质量
好
一般
差
睡眠时段
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月经
规律
不规律
月经量
多
中
少
痛经或经前期不适
无
有
不严重
运动频率
每天一次
一周一次
一周两次或两次以上
几乎不运动
平均每次运动时间
10分钟
20分钟
30分钟
40分钟以上
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