端午节离蓉统计表

各位家长，若您的孩子或共同居住人6月2日-6月8日期间离开大成都或出省，请填写统计表，感谢您的配合！

学生姓名

____________

班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

学生或同住人员假期是否离开成都

是

否

学生或同住人员假期是否出川

是

否

离蓉人员

学生

同住人员

学生及同住人员

所去地点

____________

预计出行时间

日期 ____________

预计返回时间

日期 ____________

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