泰凌微复工调查-2022年6月6日

姓名

____________

所属部门

____________

居住地分区

封控区

管控区

防范区

其他

居住地风险等级

高风险

中风险

低风险

其他

个人健康情况

未感染奥密克戎

感染奥密克戎，方舱解离

感染奥密克戎，隔离点解离

感染奥密克戎，未隔离，自行转阴

方舱/隔离点解离日期、自行转阴日期（题目5中选后三项者填）

日期 ____________

6题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建