失眠严重指数（ISI）

（医学观察对象填写）

请根据您最近1个月的实际情况进行选择（请根据您的状况选对应是数字）：

姓名

____________

住房信息

____________

入睡困难

选项1 ★ ★ ★ ★

睡眠维持困难

选项1 ★ ★ ★ ★

早醒

选项1 ★ ★ ★ ★

对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何？

选项1 ★ ★ ★ ★

您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能？

选项1 ★ ★ ★ ★

你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何？

选项1 ★ ★ ★ ★

您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？

选项1 ★ ★ ★ ★

9题 | 被引用2次

模板修改

使用此模板创建