中华街街街道办事处幸福里社区返桃人员报备表

姓名

____________

身份证号

____________

联系电话

____________

现住址（例xx小区1-1-101）

____________

何时返桃

日期 ____________

何处返桃

省份

城市

区/县

详细地址

交通工具

火车

自驾

飞机

火车车次-自驾车牌号-飞机航班号

____________

是否中转

是

否

中转地及乘坐车次

____________

同乘人员（姓名手机号没有写无）

____________

十四天旅居史

____________

共同居住人员（姓名手机号）

____________

当前健康状况

____________

疫苗接种情况（接种几针剂，是否接种加强针）

____________

以上内容保证真实

是

否

16题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建