Zarit照顾者负担量表

您好,此问卷是一份关于帕金森患者基本情况与照料者负担情况的调查,内容保密,不会外泄,非常感谢您抽出宝贵的时间填写此问卷(大约5-10分钟),这有助于我们了解您作为照料者在照顾病人方面存在的负担情况,您方便的时候填写即可~
您与患者的关系
配偶
子女
亲戚
护工
联系方式(选填)
    ____________
您是否认为您所照顾的病人会向您提出过多的照顾要求
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,由于护理病人会使自己时间不够
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,在照料别人和努力做好家务工作之间,你会感到压力
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,因病人的行为而感到为难
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,有病人在您的身边而感到烦恼
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,对未来感到担心
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,病人依赖于您
没有
偶尔
有时
经常
总是
当病人在您身边时,您感到紧张吗
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,由于护理病人,您的健康受到影响
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,由于护理病人,您没有时间办自己的私事
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,由于护理病人,您的社交受到影响
没有
偶尔
有时
经常
总是
您有没有,由于病人在家,放弃请朋友来家的想法
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,病人只期盼您的照顾,好像您是他唯一可以依赖的人
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,除外您的花费,您没有余钱护理病人
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,您有可能花更多的时间护理病人
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否认为,开始护理以来,按照自己的意愿生活已不可能
没有
偶尔
有时
经常
总是
您是否希望,把病人留给别人来照顾
没有
偶尔
有时
经常
总是
您对病人有不知如何是好的情形吗
没有
偶尔
有时
经常
总是
您认为应该为病人做更多的事情是吗
没有
偶尔
有时
经常
总是
您认为在护理患者上,您能做得更好吗
没有
偶尔
有时
经常
总是
综合看来您怎样评价自己在护理上的负担
极重
患者存在以下哪几种情况?
妄想,虚假的构想,如认为别人偷他的东西?怀疑有人害他?
幻觉
激越/攻击,是否常拒绝别人的帮助?难以驾驭?固执?向别人大喊大叫?打骂别人?
抑郁/心境恶劣 是否表现出伤心,或表达出情绪低落?
焦虑
高涨/欣快 是否表现得过于高兴,感觉过于良好?对别人并非有趣的事情感到幽默并开怀大笑?与情境场合不符的欢乐?
无欲/淡漠,对事情不再关心
是否失去自制力,如与陌生人讲话像熟人一样?或说话不顾及别人的感受
易激惹/情绪不稳 是否表现出不耐烦或疯狂的举动?对延误无法忍受?对计划中的活动不能耐心等待?
异常运动行为 是否反复进行无意义的活动,如围着房子转圈、摆弄纽扣、用绳子包扎捆绑等?或其他重复的活动?
睡眠/夜间行为 是否晚上把别人弄醒?早晨很早起床?白天频繁打盹?
食欲和进食障碍 体重是否减轻或增加?喜欢食物的口味发生变化
不存在上述情况
以下哪种情况让你最苦恼?
妄想,虚假的构想,如认为别人偷他的东西?怀疑有人害他?
幻觉
激越/攻击,是否常拒绝别人的帮助?难以驾驭?固执?向别人大喊大叫?打骂别人?
抑郁/心境恶劣 是否表现出伤心,或表达出情绪低落?
焦虑
高涨/欣快 是否表现得过于高兴,感觉过于良好?对别人并非有趣的事情感到幽默并开怀大笑?与情境场合不符的欢乐?
无欲/淡漠,对事情不再关心
是否失去自制力,如与陌生人讲话像熟人一样?或说话不顾及别人的感受
易激惹/情绪不稳 是否表现出不耐烦或疯狂的举动?对延误无法忍受?对计划中的活动不能耐心等待?
异常运动行为 是否反复进行无意义的活动,如围着房子转圈、摆弄纽扣、用绳子包扎捆绑等?或其他重复的活动?
睡眠/夜间行为 是否晚上把别人弄醒?早晨很早起床?白天频繁打盹?
食欲和进食障碍 体重是否减轻或增加?喜欢食物的口味发生变化
不存在令人苦恼的情况
以下为患者情况(您可以代填或让患者填都可以)
患者姓名
    ____________
性别
年龄
    ____________
病程(年)
    ____________
患者做过DBS手术吗
患者现在哪个症状最明显
震颤(抖动)为主
僵硬及步态障碍为主
以上两者程度一样
震颤或僵硬及步态异常主要累及哪个肢体
单侧
双侧,但是平衡尚可,无摔跤
双侧,易摔跤
轮椅或不能独立行走
看病支付方式
职工医保
城镇居民医保
商业医保
新型农村合作医疗
全自费
患者有糖尿病
患者有无高血压
患者有无脑血管病(脑出血或脑梗死)
患者是否经常便秘
患者小便是否频繁(白天或夜间)
患者是否存在焦虑
患者是否存在抑郁
患者是否有异动症(吃多了药或药劲下去的时候手、脚、口或身体经常扭)
患者夜间睡眠情况如何
较差
尚可或很好
患者是否有白天过度嗜睡
患者是否有不宁腿的情况(即晚上睡觉时腿不知道往哪放,难受的感觉)
患者身上是否有不明原因的疼痛
患者是否有冻结步态(即走着走着就停下来及按住了,或转身及开始迈步时很费力)

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