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出生日期
年 ____________
月 ____________
日 ____________
申请人出生地
城市 ____________
国家 ____________
省 ____________
邮寄地址（必须与地址证明文件上的地址保持一致）
公寓单元号，门牌号 ____________
号码及街道名 ____________
城市 ____________
国家 ____________
省 ____________
邮编 ____________
申请人父母
名 ____________
姓（出生时的） ____________
申请人父母
名 ____________
姓（出生时的） ____________
申请人在加拿大的状态
加拿大公民
注册印第安人
永久居民
临时居民
其他