基于多模态定量评估平台的婴儿运动发育测评研究--宝宝基本信息登记

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请工作人员帮忙填写宝宝专属ID号

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宝宝的姓名

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宝宝的性别

男

女

宝宝的出生日期

日期 ____________

宝宝的预产期

日期 ____________

这个宝宝是您怀孕的第几胎

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

这个宝宝是您生下来的第几个？

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您生产这个宝宝的方式是？

自然顺产

顺产不成功转剖宫产

计划剖宫产（无身体原因，如疾病）

因身体原因选择剖宫产

计划剖宫产，转顺产

其他

这个宝宝的出生体重是（单位：公斤）

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这个宝宝的出生身长是（单位：cm）

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这个宝宝出生时的头围是（单位：cm）

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这个宝宝出生时有无并发症

无

有，具体是

这个宝宝出生时第一口吃的是什么？

您的母乳

配方奶

糖水

其他

是什么成分的配方奶？

普通牛/羊奶基配方奶

适度水解牛/羊奶基配方奶

深度水解牛/羊奶基配方奶

氨基酸牛/羊奶基配方奶

植物基配方奶

其他

宝宝在6个月以内，宝宝吃母乳占比是？（0代表无母乳、全部为配方奶，10代表全部为母乳、无配方奶）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您的宝宝是否已经添加辅食？

否

是，添加的日期是

现在，除辅食之外，宝宝吃母乳占比是？（0代表无母乳、全部为配方奶，10代表全部为母乳、无配方奶）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

宝宝有无食物过敏史

无

有，是哪些？

宝宝有无药物过敏史

无

有，是哪些？

家中照顾宝宝的人有哪些

宝妈

宝妈

月嫂

保姆

宝宝的姥姥

宝宝的姥爷

宝宝的奶奶

宝宝的爷爷

其他

宝宝的睡姿偏好

平躺

侧躺

趴着

其他

宝宝的医疗付费方式

全自费

城镇职工基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险

新型农村合作医疗

贫困救助

商业医疗保险

全公费

其他社会保险

其他

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