健康信息调查问卷

你好！

您的性别

男

女

您的年龄段

18岁以下

18～25

26～30

31～40

41～50

51～60

60以上

您的身高（CM）和体重（KG）

____________

您的饮食情况

经常参加应酬

经常吃的过多，过饱

饮食油性大（油脂含量高）爱吃肉食

经常吃瓜子，花生，松子等坚果

经常饮酒

经常喝碳酸饮料，奶茶等

以上均无

您的生活方式情况

不经常运动经常感觉压力大

经常熬夜

入睡难易醒，多梦

饮水不足

以上均无

您是否有有如下情况？

从小时候到现在一直比较胖

处于妊娠期

处于哺乳期

处于绝经期

月经紊乱

闭经

甲减

肾上腺功能减退或疾病

下丘脑疾病

垂体疾病

性腺疾病（睾丸）

性腺疾病（卵巢）

服用激素类药物

以上均无

您是否存在如下问题？

高血压

高血糖（糖尿病）

高尿酸或痛风

高血脂（甘油三酯，胆固醇高，低密度脂蛋白高，高密度蛋白质低）

脂肪肝

胆囊结石

动脉硬化（冠心病，心梗，脑梗，心脏支架，搭桥）

呼吸睡眠暂停综合征

关节炎

乳腺增生

多囊卵巢综合征

性功能低下或性冷淡

不孕不育

癌症

以上均无

您是否存在如下情况？

急慢性肠胃炎

胃溃疡

胃肠胃动力不足

胰腺炎

低血糖

贫血

病毒性肝炎

肝硬化

痛风

抑郁症

骨质疏松

急慢性肾炎

肾功能衰退

妊娠期

哺乳期

癌症

过敏

以上均无

您是否在服用药物及营养素，保健品？

否

是

9题 | 被引用1次

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