居住地周边及上下学途中溺水安全隐患问卷调查（近视知晓调查）
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
学生姓名（多个孩子在三小选一个填即可）
____________
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
一年级班级
101
102
103
104
105
106
二年级班级
201
202
203
204
205
206
三年级班级
301
302
303
304
305
306
四年级班级
401
402
403
404
405
406
五年级班级
501
502
503
504
505
506
六年级班级
601
602
603
604
你孩子近视吗？
不知道
近视
视力正常（不近视）
视力很好
现在住哪里（镇街）
佛堂镇
江东街道
稠江街道
稠城街道
北苑街道
城西街道
后宅街道
福田街道
廿三里街道
赤岸镇
义亭镇
上溪镇
其他街道
现居住地址（学区内村/自然村）
赵朱村
石楼村
起鸣村古塘
起鸣村石麻车
起鸣村石塔下
起鸣村新村
起鸣村东坎头
起鸣村吴头
起鸣村山脚下
起鸣村上湖头
起鸣村燕里
江南街
梅林村
奕岩头
现居住地址（学区内村/自然村）
稽亭村
寺前街
寺前西
上双园
陶斯
罗汉堂
雅樟
前案
其他地址
其他地址（写清村/自然村、住宅区名，其他街道的写清楚市、街道/镇、村/住宅区名）
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据你观察，你所居住村/自然村、住宅区周边及孩子上下学途中是否有溺水安全隐患？
有
没有
溺水安全隐患照片
点击进行拍照
溺水安全隐患具体位置
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溺水安全隐患具体描述
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上传语音文件（可录音描述位置、什么隐患等）
【选择文件】(5MB以内)
接受本次问卷家长手机
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