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您的姓名

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您的联系方式

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您的身份证号

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您目前的居住地住（详细到具体的门牌号）

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居住地所属区域（如莱山区、芝罘区等）

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居住地所属街道（如莱山街道、世回绕街道等）

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紧急联系人的姓名

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紧急联系人与您的关系（如夫妻、父子）

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紧急联系人的电话号码

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