正念饮食训练营报名表（伊的心理）

姓名

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性别

年龄

目前身高/体重

目前的饮食困扰描述：描述清楚饮食困难的情形，发生的频率，痛苦的等级（0-10分）持续多久？

例如：每天晚上睡前就想吃东西，很馋/每周2-3次暴食吃多，很渴望吃碳水，8分痛苦感，持续5个月。请根据你自己的情况填写

曾经尝试过的减肥方法或是饮食紊乱最开始到现在的过程：发生的起因、求助过程、改变过程等。

例如：2016年高考前压力大长胖，大学开始尝试各种减肥方法，后体重急速波动，情绪很困难，求助于XXX机构和参加过XXX课程。

曾经参加过或是正在参加的课程或是个体咨询或是营养咨询（备注咨询师叫什么名字）例如： 曾参加第3期DBT团体，个体咨询师是李欣老师，她知晓我的情况，或者是营养师张琳老师。

签名： （填上名字视为同意）

1、我承诺保密：如果愿意参加课程，承诺课程中保密责任，不录音不录像，不在课程以外谈论任何课程中其他学员的言论。

2、我已知晓，课程不能替代医疗、个体咨询等治疗性质的方式。

3、我已知晓，如果确诊过进食障碍，现在不是厌食症，BMI正常， 且曾经或是正在参加DBT，或是有稳定的个体咨询师才可参加的条件。

4、我已知晓，课程不是变相节食达到不合理不健康体重的手段。

承诺： （填上名字视为同意）

我已知晓是直播课，录播回看只有一周时间，在下次课上课结束后下架。我会尽量参与直播课，请假不超过2次，课后尽量完成作业。

如果自己原因错过课程和回放时间， 不单独补课 ，视为自己主动放弃。

签名： （填上名字视为同意）

1、我已经付费参加，会主动联系上课老师，并自己主动关注开课信息。老师也会通知你相关信息。

2、课程以外，老师不负责私聊答疑 ，问题都在课程微信群内讨论，课堂上有集中答复时间。适合个体咨询的问题，老师会告知你， 在你的个体咨询中去完成。

3、我会在课程里做 适合的自我暴露和分享 ，会尽力照顾好自己。

4、以上资料真实填写，上课老师看后如果不适合参加会开课前告知你，同时退费。