23价肺炎球菌疫苗接种调查表

你好，我们现在在进行一个关于老年群体23价肺炎球菌疫苗接种意愿及影响因素的社会实践调研。

地区（街道）

____________

年龄

____________

性别

男

女

您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

有无医保购买

有

无

有无吸烟史

有

无

有无喝酒

有

无

个人（家庭）收入

中

高

低

你知道23价肺炎球菌多糖疫苗吗？

知道

不知道

有人向你说过23价肺炎球菌多糖疫苗吗？

有

没有

对23价肺炎球菌多糖疫苗接种的信任度

中

高

低

您是否有接种过23价肺炎球菌多糖疫苗？

是

否

是否认为肺炎为严重疾病

是

否

是否患有高血压、高血糖

是

否

是否患有心肺功能障碍等疾病

是

否

是否患有器质性病变

是

否

是否有医生、家人或朋友推荐接种23价肺炎球菌疫苗

是

否

是否对疫苗或疫苗成分过敏（发生过疫苗严重过敏反应）

是

否

是否有接种意愿

是

否

接种部位是否出现了红肿、疼痛、硬结等现象

是

否

接种部位是否出现了红肿、疼痛、硬结等现象

是

否

你认为老年群体有必要接种23价肺炎球菌疫苗吗？

有必要

不清楚

没有必要

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