饮食生活习惯调查表(贺倩营养师)

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
年龄
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你目前身高,体重,理想体重?
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请写出您每天作息时间是?
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您有多长肥胖史?
3年内
5年内
10年内
10年以上
请写出您每天睡眠情况是?(多选)
入睡困难
半夜醒
多梦
嗜睡
睡眠很好
请问您的口味偏好如何?
多油多盐
清淡
偏甜
正常
 请问您的月经有没有以下症状?(男性不用回答)
月经少推迟
月经多提前
血块
痛经
颜色暗红
您每天吃早餐吗?
从来不吃
有时吃(大于3天/周)
每天都吃
您每天喝多少杯水?(400ml的杯子)
3杯以下
5杯以下
5杯以上
10.您一周在外就餐频次?
在外就餐少于2次/周
在外就餐少于3次以上/周
基本在家吃
基本在食堂吃
一餐在家吃一餐在外面吃
您喜欢用的烹调方式是?
蒸,煮,炖
凉拌
煎炸
您能按时三餐吗?(早:8-9点之前;午餐:13:30之前;晚餐:19:00之前)
不能
饮食偏好?
油炸
甜点
零食(膨化食品)
喝粥(2次/天)
吃快餐
腌制品
不挑食
您喝酒吗?饮酒的摄入量是多少(1两相当于50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒)
每天都喝
以前喝,现已戒酒(1年以上)
1~2两
偶尔喝(1~2次/周)
3~4两
主食结构?
细粮为主(大米饭)
粗细搭配(二米饭)
粗粮为主
不吃
您平均每天吃多少米饭或者面条?(4.5寸的碗一碗大概是150g)
小于100g
100~200g
201~300g
301g以上
您吃鸡蛋吗?
不吃
偶尔吃(1~2次/周)
经常吃(3~5次/周)
每天都吃(大于5次/周)
您吃水果吗?
不吃
偶尔吃(1~2次/周)
经常吃(3~5次/周)
每天都吃(大于5次/周)
19.您吃豆类或者豆制品吗?
不吃
偶尔吃(1~2次/周)
经常吃(3~5次/周)
每天都吃(大于5次/周)
您吃鱼肉或者海鲜吗?
不吃
偶尔吃(1~2次/周)
经常吃(3~5次/周)
每天都吃(大于5次/周)
您爱吃肥肉吗?
不吃
偶尔吃(1~2次/周)
经常吃(3~5次/周)
每天都吃(大于5次/周)
22.您平均每天是吃多少肉?(猪。牛、羊等,熟重100g为半小饭碗)
小于50g .
50~100g
101~150g
250g以上.
您平均每天吃多少蔬菜?(绿叶蔬菜,熟重100g为半小碗)
小于100g
100~200g
201~500g
500g以上
总体来说,平均每天,您的饮食结构是?
吃的米饭多一些(2~3晚)
吃的荤菜多一些(100g左右)
吃的素菜多一些(300g以上)
您有经常熬夜或者通宵吗?平时的入睡时间如何?(多选)
很少
从不
经常
有时
倒班
22点之前
23点之后
您平时运动锻炼吗?
不参加
偶尔参加
经常参加(3次/周,每次锻炼30分钟以上)
平时运动锻炼的时候,都是做的什么运动?(多选)
散步(6000步以上)
跳舞(30分钟以上,连续)
有氧操
其它
您是否有上夜班?
您是否有吃夜宵的习惯?
有吃宵夜
不吃宵夜
近3个月,是否有节食减肥的经历?
是否有乳糖不耐受?(喝牛奶酸奶会有肠胃反应)
减重的目地?(多选)
健康
美丽
是否有食物过敏
减重前是否便秘
否,每天都解
是,1~2天
是,3~4天
是,5天以上

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