洲岛家园社区老人助餐服务调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
____________
联系方式
____________
身份证号码
____________
居住地址
____________
性别
男
女
您的年龄
60岁-70岁
71岁-80岁
80岁以上
居住状态
与他人同住
独居
您的主要照顾者
自己
老伴
子女
其他
主要照顾者能否满足您在就餐方便需求
完全满足
基本满足
不能满足
您的月收入
1000元以下
1000元-3000元
3000元以上
主要生活来源
退休金
家庭成员供养或支持
其他
一周内需要的助餐服务频次
偶尔需要(一到两次)
经常需要(三到五次)
非常需要(五次以上)
一天三餐中,需要提供助餐的是
早餐
午餐
晚餐
您能接受的晚餐种类
面食
粥类
饭菜
相关模板
洲岛家园社区老人助餐服务调查问卷
洲岛家园社区“微网格”社区问卷调查
洲岛家园社区7月份微网格工作调查问卷
关于对长洲岛的调查问卷
对龙洲岛变迁的调查问卷
智能社区“美好E家园”服务问卷调查
更多免费模板
14题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建