洲岛家园社区老人助餐服务调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
联系方式
    ____________
身份证号码
    ____________
居住地址
    ____________
性别
您的年龄
60岁-70岁
71岁-80岁
80岁以上
居住状态
与他人同住
独居
您的主要照顾者
自己
老伴
子女
其他
主要照顾者能否满足您在就餐方便需求
完全满足
基本满足
不能满足
您的月收入
1000元以下
1000元-3000元
3000元以上
主要生活来源
退休金
家庭成员供养或支持
其他
一周内需要的助餐服务频次
偶尔需要(一到两次)
经常需要(三到五次)
非常需要(五次以上)
一天三餐中,需要提供助餐的是
早餐
午餐
晚餐
您能接受的晚餐种类
面食
粥类
饭菜

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