个人健康档案信息表

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三个月血压管理
三个月血糖管理
三个月体重管理
设备使用人姓名（请填写真实姓名）
    ____________
设备使用人年龄（请填写实际年龄）
    ____________
设备使用人性别
男
女
设备使用人联系电话
    ____________
身高体重
填空1    ____________
填空2    ____________
有无吸烟史
有
无
吸烟时间
填空1    ____________
有无饮酒史
有
无
饮酒时间
填空1    ____________
既往史
高血压
高血糖
高血脂
高尿酸
心血管疾病
无
其他
现病史
高血压
高血糖
高血脂
高尿酸
心血管疾病
无
其他
用药情况（如有，请填写您目前正在使用的药品名称、用法、用量）
    ____________
运动情况（根据实际情况填写）
    ____________
饮食情况（根据实际情况填写）
    ____________
其他（您认为需要补充的内容）
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