本次评分是对全麻术后患者转运交接流程中的潜在失效模式进行严重度和失效概率的评分,其目的是为了筛选出全麻术后转至麻醉恢复室患者在交接流程中影响交接进程、交接质量及患者安全的高风险流程(≥8),从而对我们提前干预和预防、减少不良事件的发生,提高交接质量提出指导和方向。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次调研,现在我们就马上开始吧!
严重度 | 失效概率 | |
1.麻醉医生对患者病情评估不全(手术等级、VAS分级、患者基本生命体征、手术时间、患者呼吸及气道) | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
2.与病人有关的记录或处理不足。(患者动脉压穿刺处理、镇痛泵、电子麻醉记录单、手术记录单) | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
3.巡回护士未参与患者评估 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
4.未提前电话通知麻醉恢复室预约床位、或者通知过早 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
5.转运前准备与核查不全面、不仔细或流于形式 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
6.搬运人员不足 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
7.搬运前未再次核对、检查 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
8.搬运方法不当,配合不严密。出现管道滑脱、牵拉、受压、打折甚至患者坠床情况 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
9.出室前未再次进行核查 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
10.巡回护士未参与 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
11.转运中观察与监测不到位,未注意到患者液体不滴、过快等生命体征变化 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
12.转运中未落实安全转运(存在推床速度过快、撞到墙、门等情况) | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
13.患者呼吸机等支持设备连接不及时 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
14.呼吸机参数或呼吸机设置未调整或调整错误(机控与手控模式等) | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
15.交接时患者携带的物品遗漏(未携带螺纹管及吸氧面罩、衣物、片子等) | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
16.交接时患者的各类引流管及管道标识不清或未贴 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
17.交接时麻醉镇痛泵参数设置错误、或标签未注明、部件不够 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
18.交接时巡回护士未与麻醉护士共同整理与查看患者情况 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
19.交接内容遗漏:(患者术前特殊病史、麻醉方式、术中特殊处理、患者体位、是否等待冰冻、假牙等) | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
20.交接记录单内容不完善或内容填写错误 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
21.交接双方配合不紧密 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
22.交接双方沟通不到位,双方理解偏差 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
23.交接双方交接不规范,基于工作经验的口头交接 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
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