线上专业沟通个人信息表
您好!我是刘瑞,我向您郑重的承诺,在您咨询的过程当中,会尊重您的个人隐私,不会传递给第三方!请您放心!
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是
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健康状况
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其他
本次咨询您最想解答什么问题?
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您觉得是什么原因让您不能解决这个问题?
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您每天什么时间段方便一对一语音沟通?(9:30—19:30)
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您的微信昵称是?
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您是在哪里了解到的一对一深度沟通?
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婚姻状况
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子女状况
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父母状况
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宗教信仰
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紧急联系人
姓名 ____________
联系电话 ____________
以前是否曾经服用过镇静剂或者抗抑郁药物?请说明
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是否长期服用药物?请说明
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是否有酗酒行为?请说明
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是否有过手术麻醉的经历?请说明
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是否有特殊疾病?请说明
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是否曾经被专业沟通过?请说明
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过去学习过的成长课程有哪些?
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对沟通方式有什么不了解的吗?
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