疫情风险相关人员情况统计表

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姓名

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本人去涉疫情相关地区

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共同居住人去涉疫情相关地区

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共同居住人姓名

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与本人关系

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家庭地址

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联系电话

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核酸检测结果

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是否向社区报告

是

否

是否为确诊、密接或次密接（都不是填否）

是

否

隔离管控地点及方式

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隔离起止日期

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本人是否一起隔离

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事情经过（详细情况说明）

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