小区宽带义诊资料收集

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小区名称

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楼栋号

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单元号

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门牌号

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用户手机号

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宽带运营商

移动

电信

联通

广电

其他

宽带使用是否有问题

是

否

宽带问题是否解决

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宽带到期时间

日期 ____________

填报人

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