南京大学医学院附属口腔医院正畸科就诊患者重做透明保持器的原因调查

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身份证号码

____________

性别

男

女

您的年龄是

14岁以下

14~17岁

18~25岁

25岁及以上

您的正畸矫治是在做的

本院

外院

您进行了的正畸矫治

双颌

上颌

下颌

您佩戴保持器(结束正畸矫治)的时长是

3个月以内

3-6个月

6-12个月

1-2年

2年以上

您本次来重新制作的保持器

双颌

上颌

下颌

您本次损坏了的保持器

双颌

上颌

下颌

您本次重做保持器的原因是

保持器丢失

保持器磨损

保持器折裂

保持器变色

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