投保个人信息收集问卷

亲爱的朋友:
我是您的家庭保险经纪顾问郑茜。

为了协助您顺利完成投保,我需要收集您下列的信息。
您所有的信息,我会严格保密,请您放心填写。


在您填写完表格信息,请通过微信或者邮箱📮421726780@qq.com反馈。
如下内容:
1、投保人,被保险人的身份证正反面照片(露四个角)【未成年人如无身份证,请提供户口本户口主页,本人页】
2、投保人缴费银行卡正面照片(露出四个角)
您的姓名:
    ____________
您的性别:
    ____________
请输入您的出生日期:
    ____________
请输入您的身份证号:
    ____________
请输入您身份证的起始日期 (户口本填写入户时间)
    ____________
请输入您的手机号:
    ____________
请输入您的邮箱:
    ____________
请选择您的婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
丧偶
您的身高:
    ____________
您的体重
    ____________
请输入您的家庭地址:
    ____________
您的户籍所在地:
    ____________
是否有医保(包括城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险,新农合)
您的职业:
    ____________
您的年收入:
    ____________
您的单位地址:
    ____________
扣款银行卡卡号:
    ____________
扣款银行卡卡号:
    ____________
开户行所在地:
    ____________
投保人信息收集 (被保人:这份保险保障谁)
本人
配偶
子女1
子女2
子女3
其他
请选择保险的受益人(即谁可以去拿保险金)
本人
配偶
子女1
子女2
子女3
父亲
母亲
其他
请选择保险的受益人(即谁可以去拿保险金)*
本人
配偶
子女1
子女2
子女3
选项6
母亲
其他
投保人身份证照片正反面
点击进行拍照
被保险人身份证/户口本正反面
点击进行拍照
银行卡正面照片
点击进行拍照

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