心理咨询预约表(2022)

您好,欢迎您预约心理咨询!

正式咨询前需明确咨询意向,以便更好的推进咨询开展。您所填内容仅用于心理咨询工作,属于行业保密范畴,受行业监督,请如实填写。谢谢配合~

温馨提示:

1.此表格需本人填写,若您是帮助身边未成年家人或朋友预约,请将预约表转给本人填写;

2.当您完成此表格后,我将在五个工作日内,通过邮件给您发送相关知情同意书、保密协议等材料,请关注相关邮件!

您的姓名
    ____________
您的年龄
    ____________
您的性别
多元性别
想要心理咨询的是(若非本人咨询,请本人也填写一份表单)
我本人
我的子女
其他
您是否接受过心理咨询
您希望咨询的方式
面对面咨询(仅限上海地区)
网络腾讯会议视频咨询(双方需开摄像头)
以上两种方式均可
您希望咨询的时间段
工作日的白天(9:00-17:00)
工作日的晚上(17:00-21:00)
周六日的白天(9:00-17:00)
周六日的晚上(17:00-21:00)
我希望咨询的主要议题
个人认识
人际关系
恋爱、婚姻关系
学业/职业发展问题
睡眠问题
成瘾问题
适应问题
其他
本人联系电话
    ____________
本人联系邮箱
    ____________
紧急联系人姓名及称呼,如李** 母亲
    ____________
紧急联系人联系方式
    ____________
(请阅读下面信息,若已知晓,请电子签名)

我已了解咨询基本设置:

1.心理咨询需本人出席;

2.咨询时需一个独立不被打扰的空间;

3.咨询一般为一周1-2次,一次50分钟;

4.每次咨询前预付下一次咨询费,咨询费为300元/次;

5.前1-3次咨询为评估阶段,第3次将共同讨论决定是否进行后续咨询,且持续的大致时间;

6.其他未尽事宜,可在咨询中讨论;


请在此处签名

13题 | 被引用13次

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