儿科二病区移植患儿病例数据收集表

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姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________
住院号
    ____________
民族
汉族
其他
居住地
城市
县镇
农村
疾病种类
ALL
AML
SAA
MDS
其他
HLA位点
全相合
半相合
移植前MRD
无
有
移植类型
脐带血造血干细胞移植
外周血造血干细胞移植
外周血+骨髓造血干细胞移植
外周血+骨髓+脐带血造血干细胞移植
预处理方案
ATG+BU+
CTX+
GVHD预防方案
1.
2.
供者性别
1.相同
2.不同
移植前体重指数BMI=体重（kg）/身高(米)²             —以入院时身高/体重为准
    ____________
预处理前患儿白蛋白数值
    ____________
移植时白蛋白数值（注：预处理结束至回输3天内数值）
    ____________
移植后10天左右白蛋白数值
    ____________
移植后30天白蛋白数值
    ____________
患儿身高
    ____________
入院时体重（kg）
    ____________
移植时体重（kg）
    ____________
移植后10天体重（kg）
    ____________
移植后30天体重（kg）
    ____________
预处理期间症状
胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲减退）
发热
皮疹
腹泻
腹痛
口腔黏膜炎
抽搐及癫痫
其他
粒细胞植入时间
7-10天
10-14天
15-20天
20天
移植0-10天发生的症状
腹泻
腹部疼痛
发热
口腔溃疡
皮疹
恶心、呕吐
食欲减退
膀胱炎症状
其他
移植后患儿出现的排异反应（具体分级在其他中标注）
肠道
皮肤
肝脏
眼
VOD
TA-TMA
膀胱炎
肺
其他
移植前桥接方式（注：其他请注明）
CART
贝林妥欧单抗
其他
移植后抗排异治疗方式
输注间充质干细胞
输注单个核
输注冻存淋巴细胞
其他
患儿结局
成功
失败
植入不良
死亡
问卷填写人姓名
    ____________

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