盛壹中医患者基础信息表(HBV)

不经过本人允许绝不外传,会严格保密,请放心书写!
患者姓名
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手机号码(方便联系及了解患者病情的)
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患者年龄
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患者性别
患者身高,体重(cm,kg)
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姓名你与患者的关系,还是患者本人?
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患者常驻城市
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患者的职业(工作2年以上的职业为主)
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姓名患者什么时间确诊的,是母婴传染还是后天他人传染?详细说明
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出现什么症状后去医院检查确诊的?目前身体有哪些不适症状?
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患者乙肝类型
大三阳
小三阳
小二阳
其他
患者乙肝病毒数量
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患者肝弹性多少
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患者都做过哪些治疗?比如吃抗病毒药,喝中药等治疗,详细说明
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患者血压是多少
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患者是否经常喝酒、抽烟、,详细说明
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患者基本症状,请详细填写(可多远)
口苦
异味
口干
面色蜡黄
面色灰暗
面色正常
面色红润
身体乏力
肝区疼痛
烦躁心慌
怕冷
酒量下降
关节疼痛
例假减少
眼干
视力模糊
其他
患者日常饮食习惯、偏好(可多选)
偏辛辣刺激性食物
偏清淡
偏好油炸、汉堡快餐食品
厌恶油腻
其他
患者睡眠情况及睡眠时间
失眠
入睡难
多梦
易醒
睡眠很好
10点前睡觉
11点前睡觉
12点前睡觉
12点后睡觉
其他
患者日常情绪
易发脾气,脾气暴躁
已生闷气,抑郁,情志不畅
平稳,客观
其他
患者排泄状况
便秘
腹泻
尿少
尿黄
大便不成型
排泄正常
其他
患者是否结婚又孩子
已婚,有孩子
已婚,没有孩子
未婚,有男/女朋友
单身
其他
患者是否有脂肪肝、胆囊炎、胆息肉、胃炎、幽门螺旋杆菌?详细说明
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你是怎样看待乙肝的,认为他是一个严重的疾病吗?对你日常生活、工作是否有影响?
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家人或者亲近的朋友是否有乙肝、肝硬化等肝爱你史
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你是通过什么渠道了解到盛壹中医研究院的
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