体育幼儿园幼儿家人接种疫苗情况调研

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次调查

幼儿姓名

____________

学号

____________

班级

小1班

小2班

东小班

中1班

中2班

中3班

东中班

大1班

大2班

大3班

东大班

幼儿父亲接种疫苗情况

未接种

已接种1次

已接种2次

已接种3次

其他

幼儿母亲接种疫苗情况

未接种

已接种1针

已接种2针

已接种3针

其他

其他【在沪60岁以上家人】人数

0

1

2

3

4

【在沪60岁以上家人】接种疫苗情况

未接种

已接种1针

已接种2针

已接种3针

其他

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