日本“心的恩”🫀健康调查问卷

关注心脏健康，让生命如花般绽放！

这是您第几次填写此问卷？

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您有哪类疾病家族史吗？

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您最近一次检查后的临床疾病诊断结果是？

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请填写您的个人信息？

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

您可以单独爬一层楼梯而中间没有停顿吗？

难度极大

难度一般

很轻松

可以爬两层甚至更高层的楼梯

您可以快速行走或追赶他人、车辆吗？

极其受限

中度受限

轻度受限

不受限

过去一周您有心慌气短、呼吸困难等体感问题吗？

每天都有，而且频率高

偶尔有，频率一般

数天一次，频率低

过去一周都没有此类情况发生

您每天可以漫步多长时间？

每次漫步10分钟以内

每次漫步30分钟以上

每次可以漫步60分钟左右

每天不漫步，也不做其他运动，因为不喜欢动，或没时间动

您有以下哪些体感问题？可以多选

胸痛

心慌

胸闷（呼吸困难）

气短

头晕

疲乏

接上一个问题，您体感不适发生的频率是？

经常，一天数次

每天都有，但频率不多

偶尔，频率低

一个月偶尔会有一两次不适感

过去一周您会因为心脏不适而放弃正常的家务或者工作而选择卧床休息吗？

每天都无力工作、无法正常生活，需要卧床休息

稍微劳累或者情绪不佳后，有不适感，需要卧床休息

一周内偶尔有不适，需要卧床休息

一周内都没有此类不适的症状，可以正常的工作或者生活

其他

握力测试：您的握力值是多少？（未测试前可暂时不选）

10（公斤）以下

10-15（公斤）

15-25（公斤）

25-35（公斤）

35（公斤）以上

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