体检信息确认问卷(银联标注)

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名(如:张强)

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性别

男

女

爱康国宾卡号后四位(如:卡号1111000236530325，填写0325)

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卡密码(如:123456)

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会员性别

男

女

证件类型

护照

身份证

身份证号码

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手机号码

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预约分院

爱康国宾上海杨浦五角场分院

爱康国宾上海中山公园南延安西路分院

爱康国宾上海曹家渡一品分院

爱康国宾上海中环一品分院

爱康国宾上海西藏南路老西门分院

爱康国宾上海外滩延安东路分院

上海浦东八佰伴体检分院

预约时间(如:7月4日)

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