脑机睡眠体验预约

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

女

男

出生日期

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身高cm

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体重kg

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联系电话

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睡眠质量调查：

入睡难

易醒

多梦

失眠

早醒

醒后乏力

对声、光敏感

熬夜

睡眠良好

其他

基础病调查：

心脑血管疾病

糖尿病

高血脂

高血压

颈椎病

焦虑

抑郁

其他

无基础病

不良习惯调查：

吸烟

饮酒

运动少

无不良习惯

期望到店日期（为保证您的体验良好，预约时间先到先得。如预约时间段有冲突，客服会提前和您协调确认。）

日期 ____________

期望预约到店时间段（为保证您的体验良好，预约时间先到先得。如预约时间段有冲突，客服会提前和您协调确认。）

10:00-11:00

11:00-12:00

14:00-15:00

15:00-16:00

16:00-17:00

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