复发/转移性宫颈癌细胞治疗临床试验患者招募

复发或转移性宫颈癌二线治疗失败后、且HPV16为阳性的患者，TC-E202注射液细胞治疗临床试验患者招募正在进行中，申请入组者请认真填写如下信息，并保持电话通畅，如初筛合格，后续将有工作人员与您联系

您与患者的关系？

患者本人

家属

推荐人

若您是推荐人，您的身份是？

主管医生

其他

您所工作的医院？

____________

您的姓名？

____________

您的电话？

____________

患者姓名

____________

患者（或家属）电话？

____________

患者诊断？

____________

蜡块或白片是否可从医院借出？

是

否

请上传病理报告

【选择文件】(5MB以内)

请上传最近一次的出院小结

【选择文件】(5MB以内)

请上传最近一次的影像学检查

【选择文件】(5MB以内)

请上传最近一次的实验室检查

【选择文件】(5MB以内)

备注（如无，则填“无”）

____________

14题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建