肉芽肿性乳腺炎中医证候调查

提示：请根据您过去2周内的体验和感觉，按顺序勾选相应选项。如果某个问题您不能确定该如何回答，请选择最接近真实情况或感受的答案。
1. 形体肥胖
无
轻
中
重
极重
2. 身体困重
无
轻
中
重
极重
3. 自觉身上热但体温不高
无
轻
中
重
极重
4. 汗出黏腻/汗出不畅
无
轻
中
重
极重
5. 倦怠
无
轻
中
重
极重
6. 昏昏欲睡/思睡
无
轻
中
重
极重
7. 头重如裹
无
轻
中
重
极重
8. 面部或头发油腻
无
轻
中
重
极重
9. 面色秽浊如有污垢
无
轻
中
重
极重
10. 眼屎多
无
轻
中
重
极重
11. 口黏腻
无
轻
中
重
极重
12. 口气重
无
轻
中
重
极重
13. 口渴但不想喝水
无
轻
中
重
极重
14. 痰多
无
轻
中
重
极重
15. 腹部饱胀感
无
轻
中
重
极重
16. 胃口变差
无
轻
中
重
极重
17. 恶心或呕吐
无
轻
中
重
极重
18. 腰部困重
无
轻
中
重
极重
19. 肢体关节酸痛
无
轻
中
重
极重
20. 肢体关节沉重
无
轻
中
重
极重
21. 大便不成形
无
轻
中
重
极重
22. 大便次数多
无
轻
中
重
极重
23. 大便粘滞
无
轻
中
重
极重
24. 带下量多/阴囊潮湿
无
轻
中
重
极重
25. 肌肤疮疡或湿烂
无
轻
中
重
极重
26. 精神抑郁或忧虑
无
轻
中
重
极重
27. 急躁易怒
无
轻
中
重
极重
28. 胁肋胀痛
无
轻
中
重
极重
29. 月经量少
无
轻
中
重
极重
30. 月经提前或推迟（超过7天）
无
轻
中
重
极重
31. 腰膝酸软
无
轻
中
重
极重
32. 高热（体温＞39.1℃）
无
轻
中
重
极重
33. 口渴多饮
无
轻
中
重
极重
34. 口臭易饥
无
轻
中
重
极重
35. 皮肤干燥
无
轻
中
重
极重
36. 咽喉干燥
无
轻
中
重
极重
37. 大便干结
无
轻
中
重
极重
38. 乳房胀痛
无
轻
中
重
极重
39. 咽部异物感
无
轻
中
重
极重
40. 肠鸣亢进或嗳气
无
轻
中
重
极重
41. 乳房刺痛或夜间痛增
无
轻
中
重
极重
42. 月经紫黯，或有血块
无
轻
中
重
极重
43. 头胀痛或眼胀痛
无
轻
中
重
极重
44. 头部汗多
无
轻
中
重
极重
45. 气短
无
轻
中
重
极重
46. 声低懒言
无
轻
中
重
极重
47. 自汗（不活动也有汗出）
无
轻
中
重
极重
48. 怕冷
无
轻
中
重
极重
49. 腹部发凉（经期或平时）
无
轻
中
重
极重
50. 四肢凉（自己觉得凉或和他人比较发现凉）
无
轻
中
重
极重
51. 盗汗（夜间出汗）
无
轻
中
重
极重
52. 手足心热
无
轻
中
重
极重
53. 失眠或入睡困难，多梦
无
轻
中
重
极重
54. 乳房局部皮肤红肿溃烂
无
轻
中
重
极重
55. 乳房病灶破溃后流出脓稠的脓液
无
轻
中
重
极重
56. 皮肤出现红斑伴疼痛
无
轻
中
重
极重
57. 怕热
无
轻
中
重
极重
58. 小便频急或不顺畅
无
轻
中
重
极重
59. 小便刺痛或灼热
无
轻
中
重
极重
60. 胸闷
无
轻
中
重
极重
61. 咳嗽
无
轻
中
重
极重
62. 痘痘（面部/胸背部）
无
轻
中
重
极重
63. 下肢或关节水肿
无
轻
中
重
极重
64. 若有其他不适症状，请补充
    ____________
65.您最初发病的时间是？
日期    ____________
66.您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
67. 您最近2周内是否接受过以下治疗?
激素治疗
手术治疗
中医治疗
请在自然光线下拍摄以下照片并上传：

68. 舌面照片，注意舌自然伸出，避免过度用力或咬住舌、遮挡舌根

点击进行拍照
69. 请上传下眼睑照片，可把手机举高，轻轻拉开下眼睑，快速拍摄，避免拉开太久颜色变红
点击进行拍照
70. 填写本问卷过程中有没有遇到什么困难？欢迎提出宝贵意见
    ____________

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