宝宝佩戴AG基本信息登记

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

请工作人员填写宝宝的专属AG编号

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请工作人员填写宝宝此次住院的住院号

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宝宝的姓名是

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宝宝的性别是

男

女

宝宝的年龄是

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

宝宝的出生日期是

日期 ____________

宝宝的体重是（单位：公斤）

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宝宝的身高是（单位：厘米）

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宝宝习惯用哪只手？

左撇子

右撇子

两只手差不多

不清楚

请工作人员填写宝宝此次佩戴部位

左手腕

右手腕

左髋部

右髋部

请工作人员填写此次佩戴的日期

日期 ____________

请工作人员填写此次佩戴后开始记录时间

时 ____________

分 ____________

宝妈的联系方式是？

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宝爸的联系方式是？

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其他家人的联系方式是？

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备注信息

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此次佩戴结束日期（需要家长帮忙记录，由工作人员填写）

日期 ____________

此次佩戴结束时间（需要家长帮忙记录，由工作人员填写）

时 ____________

分 ____________

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