手机使用情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

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你家的手机个数

★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

你家小孩有没有手机？

有

无

你的孩子有没有带手机（手表）入校？

有

无

你对孩子玩手机的包容性

周末 ★ ★ ★ ★ ★

节假日 ★ ★ ★ ★ ★

寒暑假 ★ ★ ★ ★ ★

你家小孩用手机干什么？

玩游戏

刷视频

学习

拍照片

通话聊天

信息聊天

紧急呼叫

其他

你家小孩因手机造成的影响

A.影响健康

B.成绩下降

C.恋爱心理

D.不良心态

E.发生矛盾

F.其他

时间

请选择时 ____________

请选择分 ____________

此卷仅允许家长填写，下方验证身份

家长姓名

____________

家长签名

请在此处签名

请在提交前仔细检查，防止虚伪情况

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