齿道口腔健康问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧!

姓名___________ 年龄_________ 联系电话__________________

1.性别

男

女

2. 每天刷牙多长时间

1--3分钟

半分钟快速刷完

5分钟左右

随心情，直到感觉刷干净为止

3.刷完牙，牙龈有出血情况吗

有

没有

偶尔有

4.是否有补过牙

是

否

5.牙齿是否有龋坏

是

否

6.医生检查结果和治疗方案（给医生填写）

____________

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