齿道口腔建健康问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!



请填写以下内容
姓名    ____________
电话    ____________
年龄    ____________
性别    ____________
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每天刷牙多长时间
□1--3分钟
□半分钟快速刷完
□ 5分钟左右
□随心情,直到感觉刷干净为止
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刷完牙, 牙龈有出血情况吗
□ 有
□ 没有
□ 偶尔有
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是否有补过牙
□ 是
□ 否
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牙齿是否有龋坏
□ 是
□ 否
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医生检查结果和治疗方案(给医生填写)
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