1.您对幼儿园的整体印象：
A 满意
B 一般
C 不满意
2.您最关心孩子在园的哪些方面（可多选）：
A 身体状况
B 学习内容
C 习惯培养
D 生活情况
E 情绪
3.您觉得教师的师德师风情况：
A 好
B 一般
C 差
4.您对幼儿园环境卫生质量的评价：
A 整洁
B 一般
C 零乱
5.您对我园的伙食（平衡膳食）满意程度:
A 满意
B 一般
C 不满意
6.您认为幼儿园目前存在的安全隐患有哪些（可多选）：
A 入园时
B 离园时
C 楼梯
D 厕所
E其他
（请注明：）
7.您认为幼儿园的哪些方面让您满意（可多选）：
A 师资队伍建设
B 办园质量
C 伙食
D 服务态度
E 生活护理
F 课程设置
G孩子习惯、能力培养
二、关于家园互动
1.您是否愿意参与幼儿园组织的活动：
A 很愿意
B 有时间偶尔参加
C 不乐意
2.您认为孩子有时不愿上幼儿园的原因：
A 身体不适
B 家长的原因
C 老师的原因
D 其它
3.你是否经常向老师了解孩子在园表现并为老师提供孩子在家的表现情况：
A 经常
B 一般
C 从不
4.如果教师因为开展活动需要，要求您为孩子准备一些物品材料，您：
A 非常愿意
B 一般
C 不愿意
三、关于班级教师
1.您觉得孩子班上的老师突出的特点是：
A 对孩子有爱心,教育能力较强。
B 对孩子有爱心,但教育能力一般。
C 对孩子态度一般，但教育能力较强。
D 对孩子态度一般，教育能力也一般。
2.您孩子喜欢班上的老师吗：
A 很喜欢
B 比较喜欢
C 不喜欢
3.您认为教师了解您孩子的发展状况吗：
A 了解
B 基本了解
C 不了解
4.考虑到孩子的原有基础，您对孩子现有的发展情况：
A 满意
B 一般
C 不满意
5.您孩子在幼儿园出现过摔伤、碰伤、跌伤等意外事故吗：
A 没有出现过
B 偶尔出现过一两次
C 经常出现
6.您对教师的仪表、举止：
A 满意
B 一般
C 不满意
7.您觉得与教师的接触、交往（可接近度）：
A 容易
B 一般
C 不容易
8.您认为教师对孩子的生活管理（整理孩子仪表、午睡午餐、大小便等）：
A 很好
B 一般
C 差
9.您认为孩子所在班级的班风：
A 很好
B 一般
C 差