综合病区入口人员登记信息表

请如实填写，并耐心等待护士审核开门，谢谢！

1、填写日期：

探访日期 ____________

2、被访患者姓名：

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3、被访患者床号：

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4、探访人姓名：

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5、探访人身份证号：

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6、探访人电话：

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7、探访原因：

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8、体温（℃）：

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9、流行病学史：

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10、进入时间：

时间（精确到分） ____________

11、离开时间：

时间（精确到分） ____________

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