洁牙满意度调查问卷
感谢您能抽出时间来参加本次问卷调查,现在我们就马上开始吧!
医生是否指出了您日常口腔护理所存在的问题?
是
否
医生此次在您的牙齿上做了哪个口腔护理品的实际使用指导?
手动牙刷
电动牙刷
牙线
牙缝刷
无
您对医生的态度是否满意?
满意
一般
不满意
洁牙前,医生是否讲解洁牙的注意事项?
是
否
洁牙前,是否用漱口水含漱一分钟?
是
否
洁牙时,面部是否有大量溅水现象?
是
否
洁牙时,是否有明显的酸疼现象?(是,转到第8题;否,跳至第9题)
是
否
出现明显酸痛时,医生是否做了及时调整?
是
否
医生是否指出了您口腔需要治疗的其他问题?
是
否
无其他口腔问题
您是否会选择留在我们门诊继续治疗?
是
否
无后续治疗
您是否愿意下次再请该医生为您洁牙?
是
否
您是否愿意在医生的建议下定期做洁牙护理?
是
否
假如洁牙满分是5分,您给这次洁牙打几分?
5
4
3
2
1
您是否会推荐您的家人或朋友到我们诊所做洁牙护理?
是
否
提交人姓名
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手机号码
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