一、基本信息（您的信息将受到严格保密，请放心填写）
您的受教育程度： A.博士 B,硕士 C,本科 D,大专 E.高中 F.初中 G.小学
您的家庭结构：A，完整小家庭（孩子与父母） B,单亲家庭（只有您和孩子） C，大家庭（三代同堂） D，隔代家庭（只有孩子和祖辈）
二、家庭建设：（家庭是孩子成长最重要的小环境，请如实评估您的家庭关系及沟通状况）
在家里你们的亲子关系怎么样？A、非常和谐融洽 B、比较和谐 C、时有矛盾 D、孩子不听话，无法沟通 E、其他
您平常会主动和老师沟通孩子的在校情况吗？A、沟通较少，以主动沟通为主 B、沟通教少，以被动沟通为主 C、跟老师建立了良好的双向沟通关系
作为家长你会跟学校沟通吗？A，会，会直接通过电话问询、校长信箱等和学校沟通；B、会，会通过班主任与学校间接沟通；C、会，会通过班级家委、校家委等渠道与学校间接沟通； D、不会。
三、习惯培养：（习惯养成是学龄期儿童进入正向循环的基础，请如实评估您的孩子的习惯养成情况）
你觉得孩子的生活习惯：A.很好 B.一般 C.堪忧，
你的孩子的学习习惯你觉得是：A.好 B.一般 C.谈不上
您认为你的孩子和同学、朋友的交往情况： A.很好 B.一般 C.有些胆怯
四、情绪管理（发展以社会认可的方式调节情绪的能力是儿童在学龄阶段的主要任务之一。请如实评估您和孩子的情绪管理情况）
您在陪伴孩子的过程中能否控制好自己的情绪？A，能 B，不能 C，偶尔不能
你认为对孩子而言，在孩子的生活中能产生情绪的来源是？A，和父母之间 B和同学之间 C，在学习上 D，和老师关系 E，其他
当孩子情绪波动时，您是否加以安抚或疏导？A.是 B.否
五、职业启蒙（儿童早期职业启蒙有助于建立孩子梦想与理想的桥梁，请如实评估您对孩子的职业启蒙教育）
家长有没有根据孩子兴趣进行早期职业生涯规划启蒙教育？A，有针对性地进行过 B，没有涉及过 C，有时会参加一些职业体验活动，但没有刻意规划
您是否愿意到学校给孩子们讲关于了解职业的课程？A，愿意，我相信我能很好地为孩子们介绍我的职业 B，愿意，但我需要一些讲课技能的培训 C，不愿意
家长是否有意识地让孩子了解并接触各种职业？A.是 B.否
六、开放性问题（本部分为开放性问答，我们非常希望能听到您的心声）
学校成立了家长成长学院，您希望学校给您什么样的帮助？