雅华居民情况及疫苗接种情况调研

为配合居委了解相关情况，特制定本问卷，感谢各位配合填写。

户室号

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您目前居住在雅华的房屋属于以下哪种性质

租客承租

业主自住

目前居住在雅华60岁以上老人人数

无

1人

2人

3人

其他

目前居住在雅华60岁以上老人的疫苗接种情况

均已接种三剂

均已接种二剂

均已接种一剂

均未接种

其他（家里人如接种情况不同，请填写在备注栏内）

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