汉阳区慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷(COPD-SQ)

请填写以下问题及选择最适合自己的唯一选项
姓名
    ____________
性别
年龄(岁)
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联系方式
    ____________
身份证号
    ____________
现在住址
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属于哪个医疗机构
武汉市第五医院
武汉市汉阳医院
武汉市中医院汉阳院区
泰康同济医院
汉阳区五里墩街社区卫生服务中心
汉阳区四新街社区卫生服务中心
汉阳区鹦鹉街卫生服务中心
汉阳区琴断口街社区卫生服务中心
新民街社区卫生服务中心
汉阳区二桥街社区卫生服务中心
汉阳区洲头街社区卫生服务中心
汉阳区江堤街社区卫生服务中心
汉阳区永丰街社区卫生服务中心
汉阳区晴川街社区卫生服务中心
汉阳区建桥街社区卫生服务中心
汉阳区龙阳街卫生服务中心
1. 您的年龄
40-49岁
50-59岁
60-69岁
≥70岁
2.您吸烟总量(包*年)= 每天吸烟 包×吸烟 年
0-14包*年
15-30包*年
≥30包*年
3.您的体重指数(kg/m2)= 体重 公斤/身高 米2(如果您不会计算,您的体重属于哪一类?很瘦(7),一般(4),稍胖(1),很胖(0))
<18.5kg/m2
18.5-23.9kg/m2
24.0-27.9kg/m2
≥28kg/m2
4. 没有感冒时您是否经常咳嗽
5.您平时是否感觉有气促
没有气促
在平地急行或爬小坡时感觉气促
平地正常行走时感觉气促
6.您目前使用煤炉或柴草烹饪或取暖吗
7.您父母、兄弟姐妹及子女中,是否有人患哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺?

14题 | 被引用3次

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