经期调查与评价表
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姓名
____________
您的年龄是？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
日期
日期 ____________
一、基本情况
婚姻
是
否
胎育情况（多选）
1-3个孩子
3个孩子以上
流产/堕胎
都没有
二、经期情况
痛经
是
否
偶尔
闭经/数月不来
是
否
最近一次经期提前
提前1-3天
提前4-7天
否
最近一次经期推迟
推迟1-3天
推迟4-7天
推迟15天以上
否
三、经前综合征
经前头痛
经前1-3天头痛
经前4-7天头痛
偶尔
没有
经前头晕
经前头晕1-3天
经前头晕4-7天
偶尔
没有
经前胸胁胀痛
有
没有
偶尔
经前乳头痛
有
没有
偶尔
经前腰酸腿软
有
没有偶尔
偶尔
经前容易感冒
有
没有
偶尔
经前小腹坠胀痛
有
没有
偶尔
四、经期综合情况
最近一次经量
量少
量适中
量多
最近一次经色（多选）
色淡
鲜红
深红
褐色
黑色
最近一次经质
粘稠
水状
适中
夹血块
最近一次经期天数
2天
3天
4天
5天
6天
7天
8天以上
最近一次经期头晕
有
没有
偶尔
最近一次经期怕冷
有
没有
偶尔
最近一次经期腰酸腿软
有
没有
偶尔
五、经后综合征
经后两天再出经血
有
没有
经后人疲惫无力
有
没有
排卵期天数
1天
2天
无排卵期
其他情况
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